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2020临床执业医师内分泌系统复习重点及练习题之甲状腺疾病

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发布时间:2019年10月21日 09:33:00 来源:环球网校 点击量:

【摘要】2019年临床执业医师第一次考试已经结束,本文为环球网校整理分享“2020临床执业医师内分泌系统复习重点及练习题之甲状腺疾病”帮助考生备考。有意向报名参加2020年临床执业医师考试的同学们一定要尽早开始复习!

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考点内容:

(一)甲状腺的解剖

喉上神经:内支损伤-呛咳

外支损伤-音调低

喉返神经损伤-单侧声嘶 双侧-呼困

(二)甲状腺的生理

1.甲状腺激素的产生和分泌调节:

甲状腺滤泡上皮细胞:分泌T4/T3

血浆中:少FT4、FT3 反映甲状腺的功能状态

多TT3、TT4

T3活性高,起主要生理作用

T4可转化为T3

甲状腺激素的分泌调节:

下丘脑-垂体-甲状腺之间的反馈性调节

下丘脑(促甲状腺激素释放激素TRH)

垂体(促甲状腺素TSH)

甲状腺(T4、T3)

血中FT4、 FT3

2.甲状腺的生理作用

(1)生长和发育:缺乏-呆小症(克汀病)

(2)产热和物质代谢-双重影响

生理浓度  蛋白质

过多    蛋白质

过多    血糖

过多    脂肪

甲状腺功能亢进症

机体系统兴奋性增高和代谢亢进

(一)病因

1.甲状腺素产量过多:

最常见Graves病-弥漫性毒性甲状腺肿

结节性毒性甲状腺肿

高功能腺瘤等

2.甲状腺功能不增高:

亚急性甲状腺炎

桥本甲状腺炎等

(二)临床表现

1.代谢亢进及多系统

紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗

男性-阳痿、低血钾性周期性软瘫

女性-月经量减少、不易受孕

2.甲状腺肿大

呈弥漫性、对称性肿大

肿大程度与甲亢轻重无明显关系

质地软、表面光滑、无触痛

随吞咽动作上下移动

3.甲状腺眼征

①Stellwag征:瞬目减少;

②Graefe征:眼球下转时上睑不能相应下垂

③Mobius征:集合运动减弱

④Joffroy征:上视时无额纹出现

突眼

4.其他症状:色素沉着、糖尿病等

5.特殊类型甲亢

(1) T3型:TT3与FT3高而TT4、FT4正常

(2)淡漠型:神志淡漠、反应迟缓

(3)妊娠期甲亢:易流产

(4)甲状腺炎

亚甲炎:上感史+疼痛+局部质硬

可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大

桥本甲亢:血中抗体成分升高

(5)亚临床甲亢:没有明确的甲亢症状

(三)诊断与鉴别诊断

FT3、FT4(或TT3、TT4)增高

TSH降低符合甲亢

不论何种原因的甲亢

TSH最先出现降低

(四)甲状腺功能检测

FT3、FT4

TT3、TT4

TSH--TSH水平变化较TT4、TT3、FT4、FT3更敏感

甲状腺自身抗体:TPOAb、TgAb、TRAb

TRH

甲状腺超声检查

甲状腺核素检查

CT和MRI检查

(五)治疗

抗甲状腺药物

甲基硫氧嘧啶-MTU

丙基硫氧嘧啶-PTU

抑制甲状腺素合成过程中的酶

抑制外周T4转变为T3

用药指征:小甲状腺轻、中度以下甲亢,初次治疗;

年龄较小,不宜手术者、孕期甲亢;

突眼较严重者等

药物副作用-粒细胞减少

停药:WBC<3×109/L

中性粒<1.5×109/L

β-肾上腺素能阻滞剂:

普萘洛尔(心得安)

降低心率有效

抑制T4转变为T3

复方碘溶液(Lugo液)

仅用于甲状腺术前准备及危象

阻止甲状腺激素释放和合成

Graves病伴有浸润性突眼的治疗

(1)治疗方案的选择

(2)眼的保护

(3)早期选用免疫抑制剂

核素131I治疗

手术治疗

1.手术适应证:

①多发结节性甲状腺肿伴甲亢

②高功能腺瘤

③中度以上的Graves 病

④有压迫症状,胸骨后甲状腺肿

⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发者坚持长期用药有困难者

⑥妊娠早、中期

2.手术禁忌证:

①青少年患者

②甲亢症状较轻者

③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者

④妊娠后期

3.术前准备

(1)一般准备

(2)术前检查

(3)药物准备:①抗甲状腺药+碘剂法

②单用碘剂法

③普萘洛尔法

4.切除腺体量

5.术后处理

6.防治并发症

(1)术后呼困和窒息——床旁抢救、除去血肿、改善呼吸

术后48h高发-最危急

病因:

①切口内出血压迫气管

②喉头水肿

③气管塌陷

④双侧喉返神经损伤使声带闭合

⑤黏痰阻塞气道

(2)喉返神经损伤——手术修复

一侧损伤-声嘶

双侧损伤-窒息

(3)喉上神经损伤——理疗

外支-音调降低

内支-呛咳

(4)手足抽搐:误伤甲状旁腺

轻症:葡萄糖酸钙(乳酸钙)2~4g,每日三次

长期不恢复者:加服维生素D3

(5)甲状腺危象:术前准备不够

(六)甲亢性心脏病的诊断和治疗

多见于甲亢反复复发、未能规则治疗者

甲亢控制后心脏病可缓解

(七)甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗

男性青壮年 低钾性

发作常在夜间起

甲亢控制后周期性瘫痪消失

(八)甲状腺危象的诊断和治疗

T39℃以上、脉率>160/分

呕吐或腹泻

谵妄、昏迷、抽搐

救治:首选丙基硫氧嘧啶-PTU

糖皮质激素

碘剂

甲状腺功能减退症

简称甲减

各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病

(一)病因

1.原发性(甲状腺性)甲减

后天原因甲状腺组织被破坏、甲状腺素合成障碍、先天性的甲状腺合成障碍所致

2.继发性(垂体性)

主要由于垂体肿瘤、垂体手术、垂体内或外照射、垂体卒中所致

3.甲状腺激素抵抗综合征

外周组织器官对甲状腺激素不敏感,甲状腺激素不能发挥它的效应

(二)临床表现

1.一般表现 畏寒、乏力、淡漠、迟钝等

2.精神神经症状 记忆力、理解力等均减退

3.循环系统 心悸,心动过缓,下肢非凹性水肿

4.黏液性水肿昏迷

休克、呼吸衰竭,严重时脑水肿

5.亚临床甲减 仅血中TSH水平持续高于正常

(三)诊断

原发性甲减TT4、 TT3、 FT4、 FT3及rT3均低,仅TSH高

垂体性、下丘脑性甲减-头颅CT、MRI用于病因鉴别

(四)治疗

1.甲状腺替代治疗

左旋甲状腺素(L-T4)为首选

剂量从小到合适剂量

起始剂量12.5~50μg/d,每次递增12.5~25μg

2.病因治疗和对症治疗

3.黏液水肿性昏迷的处理-立即抢救

亚急性甲状腺炎

发病与病毒感染有关

多见于30~40岁女性

(一)临床表现

多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛,并向患侧耳颞处放射。常始于甲状腺的一侧,很快向腺体其他部位扩展。患者可有发热,血沉增快。病程约为3个月,愈后甲状腺功能多不减退

(二)诊断

病前1~2周有上呼吸道感染史

基础代谢率略高

甲状腺摄取131I碘量显著降低

(三)治疗

病情重、疼痛剧者使用泼尼松

每次5mg,每日4次

2周后减量,全程1~2个月

单纯性甲状腺肿

非炎症和非肿瘤原因的,不伴有甲状腺功能异常的甲状腺肿大,称单纯性甲状腺肿

(一)病因

主要病因-缺碘

分类:

①合成甲状腺激素原料(碘)缺乏

②体内甲状腺激素需要量增高

③合成和分泌的障碍

(二)病理

初期-弥漫性肿大

缺碘时间长-扩张的滤泡形成大小不等的结节

囊性变、纤维化,小部分可癌变

(三)临床表现

早期-甲状腺弥漫性肿大

后期-多个结节,出血囊性变,肿大加重

巨大者出现压迫症状

久病者可发生继发性甲亢,可发生癌变

(四)诊断

临床表现

B超检查

T3、T4测定

必要时可行细针穿刺细胞学检查

(五)治疗

1.生理性-多食含碘食物

2.20岁以下

给予小量甲状腺素片

3.甲状腺双侧次全切除术:

①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;

②胸骨后甲状腺肿;

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者;

④结节性甲状腺肿继发功能亢进者;

⑤甲状腺结节疑有恶变者或活检见癌细胞。

甲状腺癌

1.病理类型及临床病理联系

(1)乳头状癌

分化好,恶性度较低,发展慢

早期颈淋巴结转移,预后较好

(2)滤泡状腺癌

生长快,中度恶性,血行转移为主

(3)未分化癌

高度恶性,预后差

(4)髓样癌:呈未分化状,恶性程度较高,预后差

2.临床表现

肿块,质硬而固定、表面不平

吞咽时活动性小

晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难

交感神经受压引起Homer综合征

淋巴结及远处器官转移等

3.治疗

(1)手术治疗原发灶以及颈淋巴结清扫

未分化癌治疗以放疗与化疗为主

(2)内分泌治疗

甲状腺癌次全或全切除者应终身服用甲状腺素片

(3)放射性核素131I治疗

乳头状腺癌、滤泡状腺癌有转移者术后应用

(4)放疗:未分化癌,无法切除的残留灶

3.甲状腺眼征

①Stellwag征:瞬目减少;

②Graefe征:眼球下转时上睑不能相应下垂

③Mobius征:集合运动减弱

④Joffroy征:上视时无额纹出现

突眼

4.其他症状:色素沉着、糖尿病等

5.特殊类型甲亢

(1) T3型:TT3与FT3高而TT4、FT4正常

(2)淡漠型:神志淡漠、反应迟缓

(3)妊娠期甲亢:易流产

(4)甲状腺炎

亚甲炎:上感史+疼痛+局部质硬

可有甲亢高代谢症状、甲状腺肿大

桥本甲亢:血中抗体成分升高

(5)亚临床甲亢:没有明确的甲亢症状

(三)诊断与鉴别诊断

FT3、FT4(或TT3、TT4)增高

TSH降低符合甲亢

不论何种原因的甲亢

TSH最先出现降低

(四)甲状腺功能检测

FT3、FT4

TT3、TT4

TSH--TSH水平变化较TT4、TT3、FT4、FT3更敏感

甲状腺自身抗体:TPOAb、TgAb、TRAb

TRH

甲状腺超声检查

甲状腺核素检查

CT和MRI检查

(五)治疗

抗甲状腺药物

甲基硫氧嘧啶-MTU

丙基硫氧嘧啶-PTU

抑制甲状腺素合成过程中的酶

抑制外周T4转变为T3

用药指征:小甲状腺轻、中度以下甲亢,初次治疗;

年龄较小,不宜手术者、孕期甲亢;

突眼较严重者等

药物副作用-粒细胞减少

停药:WBC<3×109/L

中性粒<1.5×109/L

β-肾上腺素能阻滞剂:

普萘洛尔(心得安)

降低心率有效

抑制T4转变为T3

复方碘溶液(Lugo液)

仅用于甲状腺术前准备及危象

阻止甲状腺激素释放和合成

Graves病伴有浸润性突眼的治疗

(1)治疗方案的选择

(2)眼的保护

(3)早期选用免疫抑制剂

核素131I治疗

手术治疗

1.手术适应证:

①多发结节性甲状腺肿伴甲亢

②高功能腺瘤

③中度以上的Graves 病

④有压迫症状,胸骨后甲状腺肿

⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发者坚持长期用药有困难者

⑥妊娠早、中期

2.手术禁忌证:

①青少年患者

②甲亢症状较轻者

③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者

④妊娠后期

3.术前准备

(1)一般准备

(2)术前检查

(3)药物准备:①抗甲状腺药+碘剂法

②单用碘剂法

③普萘洛尔法

4.切除腺体量

5.术后处理

6.防治并发症

(1)术后呼困和窒息——床旁抢救、除去血肿、改善呼吸

术后48h高发-最危急

病因:

①切口内出血压迫气管

②喉头水肿

③气管塌陷

④双侧喉返神经损伤使声带闭合

⑤黏痰阻塞气道

(2)喉返神经损伤——手术修复

一侧损伤-声嘶

双侧损伤-窒息

(3)喉上神经损伤——理疗

外支-音调降低

内支-呛咳

(4)手足抽搐:误伤甲状旁腺

轻症:葡萄糖酸钙(乳酸钙)2~4g,每日三次

长期不恢复者:加服维生素D3

(5)甲状腺危象:术前准备不够

(六)甲亢性心脏病的诊断和治疗

多见于甲亢反复复发、未能规则治疗者

甲亢控制后心脏病可缓解

(七)甲亢合并周期性瘫痪的诊断和治疗

男性青壮年 低钾性

发作常在夜间起

甲亢控制后周期性瘫痪消失

(八)甲状腺危象的诊断和治疗

T39℃以上、脉率>160/分

呕吐或腹泻

谵妄、昏迷、抽搐

救治:首选丙基硫氧嘧啶-PTU

糖皮质激素

碘剂

甲状腺功能减退症

简称甲减

各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或作用障碍所致的内分泌疾病

(一)病因

1.原发性(甲状腺性)甲减

后天原因甲状腺组织被破坏、甲状腺素合成障碍、先天性的甲状腺合成障碍所致

2.继发性(垂体性)

主要由于垂体肿瘤、垂体手术、垂体内或外照射、垂体卒中所致

3.甲状腺激素抵抗综合征

外周组织器官对甲状腺激素不敏感,甲状腺激素不能发挥它的效应

(二)临床表现

1.一般表现 畏寒、乏力、淡漠、迟钝等

2.精神神经症状 记忆力、理解力等均减退

3.循环系统 心悸,心动过缓,下肢非凹性水肿

4.黏液性水肿昏迷

休克、呼吸衰竭,严重时脑水肿

5.亚临床甲减 仅血中TSH水平持续高于正常

(三)诊断

原发性甲减TT4、 TT3、 FT4、 FT3及rT3均低,仅TSH高

垂体性、下丘脑性甲减-头颅CT、MRI用于病因鉴别

(四)治疗

1.甲状腺替代治疗

左旋甲状腺素(L-T4)为首选

剂量从小到合适剂量

起始剂量12.5~50μg/d,每次递增12.5~25μg

2.病因治疗和对症治疗

3.黏液水肿性昏迷的处理-立即抢救

亚急性甲状腺炎

发病与病毒感染有关

多见于30~40岁女性

(一)临床表现

多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛,并向患侧耳颞处放射。常始于甲状腺的一侧,很快向腺体其他部位扩展。患者可有发热,血沉增快。病程约为3个月,愈后甲状腺功能多不减退

(二)诊断

病前1~2周有上呼吸道感染史

基础代谢率略高

甲状腺摄取131I碘量显著降低

(三)治疗

病情重、疼痛剧者使用泼尼松

每次5mg,每日4次

2周后减量,全程1~2个月

单纯性甲状腺肿

非炎症和非肿瘤原因的,不伴有甲状腺功能异常的甲状腺肿大,称单纯性甲状腺肿

(一)病因

主要病因-缺碘

分类:

①合成甲状腺激素原料(碘)缺乏

②体内甲状腺激素需要量增高

③合成和分泌的障碍

(二)病理

初期-弥漫性肿大

缺碘时间长-扩张的滤泡形成大小不等的结节

囊性变、纤维化,小部分可癌变

(三)临床表现

早期-甲状腺弥漫性肿大

后期-多个结节,出血囊性变,肿大加重

巨大者出现压迫症状

久病者可发生继发性甲亢,可发生癌变

(四)诊断

临床表现

B超检查

T3、T4测定

必要时可行细针穿刺细胞学检查

(五)治疗

1.生理性-多食含碘食物

2.20岁以下

给予小量甲状腺素片

3.甲状腺双侧次全切除术:

①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;

②胸骨后甲状腺肿;

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者;

④结节性甲状腺肿继发功能亢进者;

⑤甲状腺结节疑有恶变者或活检见癌细胞。

甲状腺癌

1.病理类型及临床病理联系

(1)乳头状癌

分化好,恶性度较低,发展慢

早期颈淋巴结转移,预后较好

(2)滤泡状腺癌

生长快,中度恶性,血行转移为主

(3)未分化癌

高度恶性,预后差

(4)髓样癌:呈未分化状,恶性程度较高,预后差

2.临床表现

肿块,质硬而固定、表面不平

吞咽时活动性小

晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难

交感神经受压引起Homer综合征

淋巴结及远处器官转移等

3.治疗

(1)手术治疗原发灶以及颈淋巴结清扫

未分化癌治疗以放疗与化疗为主

(2)内分泌治疗

甲状腺癌次全或全切除者应终身服用甲状腺素片

(3)放射性核素131I治疗

乳头状腺癌、滤泡状腺癌有转移者术后应用

(4)放疗:未分化癌,无法切除的残留灶

相关习题见下一页

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